فرم نمونه مشاوره آنلاین محصول تکسو

نام و نام خانوادگی*

تلفن همراه*

سن*

قد*

وزن*

وضعیت تاهل*

گروه خونی*

شغل*

ایمیل*

تاریخ تولد*

سال

ماه

روز

به سوالات زیر پاسخ دهید

2-آیا بیماری خاصی دارید؟*

بله
خیر

1-آیا تحت نظر پزشک متخصص هستید؟ به چه دلیلی؟*

بله
خیر

3 .آیا در حال مصرف داروی خاصی هستید؟*

بله
خیر

4 .آیا حساسیت دارویی یا غذایی دارید؟ لطفاً ذکر کنید.*

بله
خیر

5.آیا بیماری ارثی در خانواده شما مرسوم است؟ چه بیماری؟*

بله
خیر

6 .آیا تحت عمل جراحی خاصی بودید؟*

بله
خیر

7 .آیا باردار یا شیرده هستید؟*

بله
خیر

به سوالات زیر جواب دهید

8 .وضعیت خواب شما به چه صورت است؟*

9 .وضعیت اشتهای شما به چه صورت است؟*

10 .میزان مصرف روزانه آب شما به میزان است؟*

11 .میزان تحرک روزانه شما چقدر است؟*

*نوع پوست صورت شما کدام است؟*

چرب
خشک
مختلط
حساس
معمولی

*کدامیک دغدغه اصلی شما در مورد پوست صورتتان است؟*

*بهبود کدامیک از موارد زیر برایتان اهمیت دارد؟*

*نوع موی سر شما کدام است؟*

چرب
خشک
معمولی

*دغدغه اصلی شما در مورد موی سرتان کدام است؟*

*در بخش دستگاه گوارش خود کدامیک از موارد زیر را دارید یا میخواهید پیشگیری کنید؟*

*شکمتان چند بار در طول روز کار می کند؟*

*در کدام بخش بدن خود بیشترین تجمع چربی دیده می شود؟*

* در مورد سالمتی قلبی و عروقی خود کدامیک از موارد زیر را دارید یا میخواهید پیشگیری کنید؟*

*در مورد سالمتی عمومی بدن خود کدامیک از موارد زیر را دارید یا میخواهید پیشگیری کنید؟*

1 .به کدام مزه بیشتر گرایش دارید؟(یک گزینه را انتخاب نمایید)*

الف-میل به شیرینی دارم
ج-میل به ترشی دارم
ب-میل به شوری دارم
د-گاهی میل به ترشی دارم

2 .اکثر اوقات به طور عادی نفخ یا یبوست دارید؟(شکمتان معموال در روز چندبار کار میکند)*

الف-گاهی نفخ دارد
ب-نفخ و یبوست دارد
د-نفخ و یبوست دارد ولی بسیار کم
ج-نفخ و یبوست ندارد ولی با بعضی غذاها ایجاد میشود

3 .دمای بدن شما به چه صورت است؟*

الف-دست ها و پاهایم سرد است
ب-احساس سردی از درون و بیرون بدن دارم و کف دست و پایم عرق می کند
ج-پاهای سرد و سری گرم دارم و گرمای بدن به طور عادی است
د-گرمای بدن خیلی زیاد است و احساس گر گرفتگی دارم.

4 .اندام و استخوان بندی شما چگونه است؟*

الف-چاقی به صورت چربی که با تکان خوردن، چربی ها تکان میخورند
ب-چاقی به صورت عضله و ماهیچه
ج-الغر و استخوانی، کشیدگی در اندام
د-الغر ولی کشیدگی در اندام وجود ندارد، شکم کمی برجسته است

5 .اشتهای شما به چه صورت است و معموال چقدر غذا میخورید؟*

الف-اشتها زیاد ، خوراک زیاد ، هضم راحت
ب-اشتها زیاد ، خوراک فوق العاده زیاد وریزه خواری دارم، هضم سخت
ج-اشتها متوسط، خوراک به اندازه
د-اشتها زیاد ولی نمی توانند غذا بخورند و سریع سیر می شوند

*الویت های شما جهت مشاوره:

قوانین و مقررات سایت را مطالعه نموده و با آن موافقم*

بله

مشاهده قوانین و مقررات

ایمیل*

Comments

این فیلد برای اعتبار سنجی است و باید بدون تغییر باقی بماند .