نمونه فرم آنلاین شرکت نفیس

نام و نام خانوادگی:*
سن:*
شغل:*
موبایل:*
تیپ پوستی:*
- خشک
- چرب
- نرمال
- حساس
- مختلط
جنسیت:
- زن
- مرد
تاریخ*
نام معرف:
«با پاسخ صحیح به سولات زیر به مشاورتان کمک میکنید تا اطلاعات و محصولات صحیح تری را در اختیار شما قرار دهد»
آیا تحت نظر پزشک پوست و مو هستید؟*
- بله
- خیر
علت:
آیا از داروی خاصی استفاده میکنید؟*
- بله
- خیر
نام دارو:
آیا سابقه حساسیت و آلرژی نسبت به محصولات بهداشتی، آرایشی یا مراقبتی پوست و مو دارید؟*
- بله
- خیر
1 -کدامیک از محصولات زیر را بصورت مرتب مصرف میکنید؟*
- اسکراب یا ماسک ورقه ای
- ضد جوش یا آکنه
- ضد چروک
- ضد لک
- ضد آفتاب
- محصولات دست ساز
- ژل شستشوی صورت
- هیچ کدام
پوست خود را با چه محصولی شستشو میدهید؟
2 -کدامیک از حالات زیر را روی پوست صورت خود تجربه کرده اید؟*
- خشکی و کشیدگی پوست صورت پس از شستشو
- نیاز شدید به کرم مرطوب کننده در طول روز
- پوسته پوسته شدن یا خارش پوست مخصوصا در فصل سرد
- حساس بودن پوست به هر عامل خارجی
- خارش، سوزش و یا قرمز شدن پوست پس از استفاده از لوازم آرایشی
- چرب شدن سریع پوست و برق زدن ناحیه پیشانی
- احساس همیشگی چربی روی پوست
- جوش های سرسیاه و منافذ باز پوست
- احساس خشکی گونه ها و چربی بر روی پیشانی، اطراف بینی و چانه
3 -کدامیک از موارد زیر مسائل و نگرانی اصلی شما در مورد پوست صورتتان در حال حاضر است؟*
- تیرگی پوست صورت (نیاز به آبرسان)
- نیاز به پاکسازی پوست
- خشکی یا تیرگی پوست لب
- چروک تیرگی یا پف دور چشم
- چین و چروک پوست صورت
- افتادگی یا خطوط پوست صورت
- لکه های پوستی
- جوش یا آکنه
- منافذ باز پوست صورت
در صورت وجود عارضه علت را ذکر کنید
4 -کدامیک از موارد زیر در مورد پوست بدن شما صحیح است؟*
- خشکی پوست بدن
- چرب بودن پوست (یا جوش پوستی)
- تیرگی پوست بدن
- اگزما یا پسوریازیس
- خشکی و ترک پوست پا
- سوزش یا التهاب پس از اصلاح
5 -بطور مرتب کدامیک از محصولات زیر را استفاده میکنید؟*
- نرم کننده و حالت دهنده
- شامپو ضدریزش
- شامپو ضدشوره
- ماسک مو(داخل یا خارج حمام)
- روغن مو
- سرم مو
- هیچ کدام
هر چند روز یکبار سر و موهای خود را شستشو می دهید؟
6 -کدامیک از موارد زیر در مورد موی سر شما صحیح است؟*
- خشکی پوست سر
- چرب بودن پوست سر
- خارش پوست سر
- پوسته (خشک)
- شوره (چرب)
- اگزما یا پسوریازیس ( در پوست سر)
- کند بودن رشد موها (یا ابرو)
- ریزش مو
- ریزش مو سکه ای
7 -کدام یک از موارد زیر در مورد ساقه شما صحیح است؟*
- خشکی یا وز ساقه مو
- موهای آسیب دیده
- شکنندگی ساقه مو
- موهای رنگ شده
- موهای دکلره شده
- موهای کراتینه شده
- مو خوره
- استفاده از اتو و سشوار
- عدم حالت پذیری موها
- هیچ کدام
8 -کدامیک از شرایط زیر نیاز شما در طول روز است؟*
- نیاز به انرژی در طول روز
- نیاز به آرامش
- نیاز به تنظیم خواب
- نیاز به افزایش تمرکز
- رفع استرس و اضطراب
- رفع درد و خستگی
9 -آیا در مورد موارد زیر نگرانی یا تجربه دارید؟*
- پوکی استخوان یا آرتروز
- درد مفاصل یا استخوان ها
- شکنندگی و عدم استحکام ناخن ها
- کند بودن رشد ناخن
- تمایل به ریزه خواری
- اشتهای عصبی
- خیر هیچ کدام را ندارم
10 -آیا تمایل دارید بعنوان مشاور با نفیس همکاری کنید؟*
- بله
- خیر
تیپ پوستی
پوست ، ناخن ، مو*
- خشک
- چرب
- نرمال
- مختلط
- حساس
عوارض پوستی
پوست ، ناخن ، مو*
- چروک پوستی
- دور چشم
- آلودگی پوست
- جوش یا آکنه
- لک پوستی
- هیچ کدام
عوارض ناخن
پوست ، ناخن ، مو*
- شیار ناخن
- شکنندگی ناخن
- نازک بودن ناخن
- لایه لایه شدن ناخن
- کوتیکول ناخن
- هیچ کدام
تیپ پوست و موی سر
پوست ، ناخن ، مو*
- پوست خشک
- پوست چرب
- پوست نرمال
- موی نرم
- موی خشک
عوارض پوست و موی سر
پوست ، ناخن ، مو*
- خشکی و وز
- موخوره
- موهای رنگ شده
- ریزش مو
- شوره و پوسته سر
- هیچ کدام
قوانین و مقررات سایت را مطالعه نموده و با آن موافقم*
- بله
مشاهده قوانین و مقررات
ایمیل*

نمونه فرم آنلاین شرکت نفیس

«با پاسخ صحیح به سولات زیر به مشاورتان کمک میکنید تا اطلاعات و محصولات صحیح تری را در اختیار شما قرار دهد»

تیپ پوستی

عوارض پوستی

عوارض ناخن

تیپ پوست و موی سر

عوارض پوست و موی سر